一、氩激光虹膜成形术(argon laser peripheral iridoplasty,ALPI)


急性PACG若角膜水肿或前房极浅不能进行周边虹膜切除,可应用激光虹膜成形术。

ALPI治疗方法是在眼球一周接近房角的周边虹膜,用低能量、长时间和大光斑激光击射,使虹膜收缩。Lam应用能量参数为:200mW、0.5s/脉冲和500um,如果出现虹膜碳化、气泡形成和爆破声,则降低能量;如果无虹膜收缩,则加大能量。

ALPI降眼压作用机制是拉开关闭的房角,使房水通过正常排出途径流到眼球外,同时避免进一步发生周边虹膜前粘连,导致慢性PACG的危险。

ALPI治疗眼压下降,角膜水肿完全消失,进行激光周边虹膜切除。

ALPI不能解除瞳孔阻滞。

ALPI治疗可能在角膜烧伤和角膜内皮损害的危险。


二、前房穿刺联合降眼压药物

对急性PACG若角膜水肿不能进行周边虹膜切除的患眼,采用前房穿刺联合降眼压药物。

操作方法是在裂隙灯下,用15号刀片在颞侧角膜上作一个能自行关闭的穿刺口放出约0.05ml的房水。

理论上说可能存在严重的并发症有:(1)眼内感染;(2)导致恶性青光眼;(3)角膜内皮和晶状体损害;(4)眼压突然下降可能导致脉络膜出血和渗漏。

但前房穿刺不能解除瞳孔阻滞,空刺1小时后眼压有上升的趋势,故穿刺后要继续应用降眼压药物直到行周边虹膜切除为止。


三、房角分离或联合晶状体摘除和人工晶状体植入术

房角分离术(goniosynechialysis,GSL)

手术方式:患者的头转向选择前房穿刺口的对侧,使虹膜表面与显微镜视轴平行,Barkan房角镜术中放在角膜上,钝性的Swan刀从穿刺口进入前房,显微镜直视下越过瞳孔到达对侧房角,刀尖分离周边虹膜与房角的粘连,直到小梁网完全暴露为止。

对于眼压不能控制的急性PACG行晶状体摘除联合GSL也能取得较号的疗效,Tanihara等报道晶状体摘除联合房角分离术治疗5年手术成功率(82.6%)是单纯GSL(37.6%)的2倍多。Teekhasaenee等用超声乳化人工晶状体植入联合GSL治疗42例52眼急性PACG发作6月以内持续有慢性PACG,该组病例术前均行激光周边虹膜切除和虹膜成形术,应用降眼压药>21mmHg,周边虹膜前粘连在180°以上;术后平均随防20.8±15.5个月,不用降眼压药物眼压<20mmHg有47眼(90.4%),4眼需要降眼压药物治疗,1眼需再行滤过手术。


四、黏小管切开术(viscocanalostomy)

以穹窿部为基底的结膜瓣,5mm×4mm、1/3巩膜厚度(250μm)的以角膜缘为基底板层巩瓣,剖入透明角膜内0.5mm。作第二个深层巩膜瓣,并剖入透明角膜内0.5mm(约3mm×3mm大小)。撕除Schlemm管顶壁后,采用外直径为150μm的细钝形弯插管伸入Schlemm左右两侧管孔内(约4—6mm),缓慢注入HealonGV或Healon5。轻柔地从角巩膜接合处分离后弹力膜,以产生完整无穿透的后弹力膜窗,用Vannas剪剪除深层巩膜瓣后,浅层巩膜瓣用5针,水密缝合,其后HealonCV注入巩膜下“湖”,缝合球结膜瓣。黏小管切开术的降压机制,房水经后弹力膜窗从前房进入巩膜下“湖”,期后经Schlemm管新的开口进入正常生理排出管道。

Stegmann(1999)报告157例214只非洲黑人开角型青光眼和黏小管切开术的结果,随访平均35个月(范围6—64个月),术后眼压≤22mgHg占82.7%,加用肾上腺素β-阻断剂后,成功率(≤22mgHg)增高到89%。


五、内窥镜睫状体光凝术(endoscopic  photocoagulacation,ECP)

1、眼科内窥镜构成:主要由内窥镜系统及控制台组成,内窥镜系统与控制台连接,控制台集成了所有其它设备,包括光源、摄像机、视频监视器、录像机、二级管激光器等。用于光凝的激光为810nm、1.2W的半导体二极管激光。其特点是集照明、摄像及激光于一体,在内眼手术中可以不受屈光介质的影响,在直视下作视网膜光凝或睫状突光凝。

2、内窥镜睫状体光凝术的原理

ECP不受屈光介质及瞳孔大小的影响,能针对单个睫状突准确光凝。由于准确度高,对周围组织损伤少,视功能的损害程度及眼球萎缩的发生率明显低于其它睫状体破坏性手术。

3、手术适应症

(1)原发性青光眼

(2)继发性青光眼

包括新生血管性青光眼、无晶状体或人工晶状体青光眼、外伤性青光眼、剥脱综合征青光眼、色素播散性青光眼等。

(3)先天性青光眼晚期,婴幼儿期继发性青光眼、早产儿视网膜病变继发青光眼。

(4)多次抗青光眼手术失败的青光眼。

4、内窥镜睫状体光凝术手术入路

(1)睫状体平均部切口

手术切口煜标准闭合式玻璃体切除术的切口相似,位于角膜缘后3.5~4mm,该方法多用于无晶状体眼。

(2)角膜缘切口

角膜缘切口与白内障超声乳化手术切口相似,一般采用隧道式自闭切口,约2.5~3.2mm。可用于有晶状体眼、人工晶状体眼及无晶状体眼,也可在联合白内障手术时经同一切进入。内窥镜探头进入眼内前先用粘弹剂注入虹膜后、囊膜前或人工晶状体前,扩大虹膜晶状体间隙,以避免探头损伤晶状体前囊或引起人工晶状体位置的改变。

5、内窥镜睫状突光凝术手术方法

ECP系统由三个光纤组成:成像光纤、照明光纤和激光光纤。睫状突光凝的范围多为90~270度,激光能量为一般为200~800mV,时间为0.5~2s。对每个睫状突的前后部分都击射1~2点,直至看见睫状突出现变白、皱缩等有效的光凝效应。如出现气泡、色素播散、假性剥脱物或听见组织爆破音等为光凝过度的反应。

(1)联合白内障超声乳化人工晶状体植入术。

(2)联合晶状体玻璃体切除术。

(3)行前部玻切的无晶状体眼。

(4)在已行前玻切的前房型人工晶状体眼

(5)有晶状体眼

6、内窥镜睫状体光凝术手术效果

现有资料统计表明,采用内窥镜睫状体光凝术治疗难治形青光眼均有较好的降眼压效果。迄今尚无眼球萎缩等严重并发症的报道。

Uram对10例白内障合并开角型青光眼的患者行超声乳化人工晶状植入及ECP治疗,术后平均随访19.2个月,平均眼压从术前31.4mmHg下降至13.5mmHg,下降57%。

Chen等治疗了68例难治性青光眼,术后平均随访12.9个月,90%眼压≤21mmHg,术后眼压下降率为34%,无低眼压及眼球萎缩发生,但有10%的患者有黄斑囊样水肿。生存分析法统计一年成功率为94%,二年成功率为82%。

Gayton等对58例58眼行青光眼白内障联合手术,分为ECP组及小梁切除术两组,术后平均随访二年并进行比较,ECP组与小梁切除术组术后眼压下降分别为8.8mmHg及9.6mmHg,术后不用抗青光眼药物的患者两组分别为30%和40%,术后炎症反应、前房出血、视力丧失及一过性眼压升高的发生率ECP组较低。

Neely对5岁左右的29例30眼小儿难治性青光眼的治疗结果显示,内窥镜睫状体光凝术对于小儿难治性青光眼有一定疗效,手术成功率为43%,但25%需二次手术。

7、内窥镜睫状突光凝术手术并发症

引起的并发症报道较少。

通过用UBM系统地观察原发性闭角型青光眼发生和发展过程,现已初步发现原发性闭角型青光眼房角关闭机制存在以下几种形式:单纯性瞳孔阻滞型单纯性非瞳孔阻滞型和多种机制共存型。


超声生物显微镜检查在青光眼中的应用


一、UBM的工作原理及操作方法

1、UBM的工作原理

UBM实际上是一台B型起声装置,采用的探头频率为50—100MHZ,线性扫描收集射电频率,射电频率信号从组织返回被接收,所探及的组织越深,其射电频率衰减越多,UBM根据时间增益补偿将衰减部分的信号放大,信号经非线性加工产生A型信号,通过类似的数字转换系统转换到一个特殊的高速扫描仪并储存,在视屏监视器上以灰度信号显示。通过计算机处理,所获得的眼前段任意子午线上的二维切面图像类似于组织切片,通过黑白B超显示屏显示出来。

3、UBM眼前段图像的辅助测量

1)虹膜形态的定量测量

2)虹膜厚度测量

3)虹膜膨隆曲率半径的测量

4)房角开放程度的定量测量

5)虹膜根部附着位置

6)周边虹膜—睫状体接触距离


二、UBM在原发性闭角型青光眼诊断和研究中的应用

1、UBM在闭角型青光眼房角关闭机制研究中的价值

超声生物显微镜,可在任何光线条件下进行房角形态及相关解剖结构的观察测量,为房角形态的实时观察测量提供了条件。但是UBM房角检查和房角镜检查各有其优缺点。

UBM作为房角检查的工具不仅仅提供房角形态学观察的手段,更为重要的是它还能够对活体人眼的房角进行实时、非侵入性的定量测量观察,更为重要的是能同时显示和房角有关的解剖结构,所以在房角关闭机制的分析研究方面有重要作用。

2、原发性闭角型青光眼

通过用UBM系统地观察原发性闭角型青光眼发生和发展过程,现已初步发现原发性闭角型青光眼房角关闭机制存在以下几种形式:单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型和多种机制共存型。

3、恶性青光眼

恶性青光眼的发生至少存在两种机制:

1)传统认为的睫状环阻滞机制

2)非睫状环阻滞型。

研究结果也发现在恶性青光眼中由于睫状环阻滞引起的恶性青光眼仅占约33.3%,而其余约66.7%患眼发作当时眼前段活体结构观察并未发现睫状环阻滞的特征,而表现为虹膜和晶状体广泛接触,后房完全消失或几乎完全消失,晶体-虹膜隔极度前移。

4)原发性先天性青光眼

先天性青光眼的发病机制至今仍不清楚。

用UBM进行检查的结果显示,原发性先天性青光眼具有以下特征:巩膜突解剖特征不清楚,缺乏正常的三角形嵴突样高回声;虹膜平坦,虹膜厚度较正常对照组薄;睫状体较正常眼小。


三、在青光眼治疗效果评价中的应用

1、对青光眼药物治疗效果的观察

2、在青光眼手术效果评价中的应用

观察周边虹膜切除术前、术后前、后房形态的变化,周边虹膜形态的变化、房角的变化,对青光眼发病机制、分类的确定、治疗效果的评价有着重要的作用。

此技术可对小梁切除术后滤过通道进行任意切面的观察,从而为分析滤过手术失败的原因提供了工具。

脉络膜渗漏及睫状体脱离是青光眼手术后最常见的并发症之一。对于许多较靠后的脉络膜脱离,采用一般眼科用超声诊断仪即可作出诊断,但对于单纯睫状体脱离或靠前的脉络膜脱离则很难做出诊断,因而容易漏诊。在UBM检查时可发现睫状体脱离区和脉络膜脱离区内有一低回声网状图像区域。

可观察房水引流物植入手术后,房水引流管内部情况。