清华大学玉泉医院  神经外科  陈琳


最近,笔者所在医院收治了一位持续性植物生存(俗称“植物人”)长达2年半的男性患者。这位小伙子34岁,2004年6月27日不幸遭遇车祸,造成重型颅脑损伤、广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿,开颅手术以后意识未恢复,处于持续性植物生存状态,完全依赖呼吸机辅助呼吸,鼻饲饮食。

入院后的23天内,持续发热,体温37.8~39.0℃,2次痰培养+药敏均提示为铜绿假单胞菌感染,痰涂片未发现真菌孢子。给予强效抗生素、化痰药物、免疫球蛋白、胸腺五肽及改善肺部微循环,营养支持治疗,同时加强翻身叩背和气管内痰液吸引等基础护理,但患者仍每日发热。

后查房时,发现患者口水较多,考虑虽及时吸引,仍难完全避免在气管套管气囊定时放气时,流入气管和肺内。所以,医嘱给予安坦1mg,胃管内注入,一日一次。第2天,即发现口水减少约30%,又加量至1mg,一日两次。3天后,体温即恢复正常,后未再发热,至14天后出院。

吸入性肺炎的概念对广大医务人员并不陌生,参照《默克诊疗手册》第17版中的论述,吸入性肺炎为“液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道的病理后果”。“健康人常吸入这类物质,但吸入物常通过正常防御机制被清除而无不良后果”。吸入性肺炎根据其吸入物性质的不同有三种不同的综合征,包括“化学性肺炎、下气道细菌感染和下气道机械性阻塞”。其中“下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型,常见的病原菌是寄生于口咽部的厌氧菌。发病和症状的进展比胃酸性肺炎缓慢。常见的症状即细菌性感染的症状,出现咳嗽,发热和脓性痰。肺部X线检查示受累肺段浸润,在一定程度上由病人吸入时的体位所决定。侧卧位时易受吸入影响的肺段为下叶尖段或上叶后段;直立时则为两肺下叶。当有厌氧菌时,常见的后果为肺坏死形成空洞(即肺脓肿),或由于支气管胸膜瘘形成脓气胸,脓胸也常发生”。主要治疗办法是针对病原体使用抗生素。

笔者的体会是,对于昏迷患者的唾液所导致的吸入性肺炎,是容易被忽视的常见的临床问题。理论上,及时彻底的气管内吸引+使用敏感抗生素是行之有效的治疗方法。但实际上,常常无法获得满意的疗效。故建议当以上治疗效果不理想,或治疗早期发现患者唾液量较大时,应及时适当给予抑制唾液分泌的药物,以减少每日气管内误吸的量。安坦是一种可供选择的有效药物。安坦又称盐酸苯海索,具抗担碱作用,常用于各种震颤性麻痹及其他有关锥体外系统疾患的对症治疗,对于改善流涎效果也较好。不良反应偶有心动过速,可给予倍他乐克12.5~25mg,一日两次,心率一般可控制在100~110次/分以内。