OPCA,SCA和MSA-C的诊断与鉴别

作者:顾卫红 

OPCA:橄榄桥脑小脑萎缩

SCA:脊髓小脑共济失调

MSA:多系统萎缩

1. 遗传类型:首先要区分遗传性和散发性病例,遗传性病例要进一步判断其遗传类型。对于家族中有类似病例的患者,应绘制详细的家系图谱。对于散发病例,要仔细询问发病诱因及可能暴露的环境因素,以及是否存在近亲婚配史。以SCA和MSA-C为例,SCA大多具有典型的常染色体显性遗传家族史,多于青年或中年隐袭起病。需要特别注意的是,如果先证者上一代由于其它原因去世较早,可能会丢失遗传信息,尤其是对于具有遗传早现现象的多聚谷氨酰胺疾病,此时还应询问家族中其他分支的情况。而MSA-C绝大多数为散发病例,多于50~60岁起病。SCA家系如丢失遗传信息,或外显不全,可能表现为散发性,因此对于散发性OPCA和MSA-C患者应进行动态突变类型SCA基因检测,尽量排除SCA可能。

2. 临床特征和病程发展:散发性OPCA,MSA-C和SCA均为隐袭起病,慢性进行性加重,但发病年龄、首发症状和病程进展存在差异。MSA比较突出的临床特征是伴有明显的自主神经功能障碍[9],但是生前很难获得确诊,大多仅能根据Gilman诊断标准进行“可能的诊断”或“很可能的诊断”[7]。对于散发OPCA病例的随访非常重要,Gilman等对51例散发OPCA病例随访5年,发现约有1/4的病例发展为MSA-C[10]。因此不能以疾病发展过程中,尤其是疾病早期的某一时间断面的表现来确定最终的诊断。另外,曾有报道SCA3病例伴自主神经功能异常[11],我们也发现一例类似的病例[12],但是在家系中其他患者并不具有这一特征,这种病例从遗传模式上可以与MSA-C进行鉴别。值得提出的是,临床医师应注意排除继发

3. 神经影像学检查:OPCA的基本病理特征是小脑、脑桥和下橄榄体的神经元变性,引发小脑白质纤维的脱髓鞘和纤维胶质增生[13]。Savoiardo等通过对23例散发性OPCA的神经影像学研究提出“十字征”(“cross sign”)是散发性OPCA的特征性改变,所谓“十字征”是指MRI的T2加权像上脑桥的十字形异常高信号影,推测其形成的原因是脑桥核及桥横纤维变性, 神经胶质增生使其含水量增加,而小脑上脚和锥体束无明显损害[14]。“十字征”对于散发性OPCA与SCA的鉴别意义存在争议,有研究者发现SCA2,SCA3和SCA6病例也可有这种影像学特征[15-17],而另一些研究则显示仅在散发OPCA出现[18-20]。存在这种争议可能的原因包括:(1)不同研究者所收集的病例的病程不同;(2)不同研究者采用的影像学检查的分辨率存在差异;(3)由于SCA具有高度的临床变异性,影像学差异所反映出的是不同患者的病理特征的区别,这可能是表型变异的一种体现。在这方面需要临床和相关研究者积累更多的不同类型、不同病程患者的影像学资料,以阐明这一问题。

4. 基因检测:由基因动态突变引起的SCA类型比较容易通过聚合酶链反应(PCR)和电泳方法予以检测,但有6种致病基因已被克隆的SCA类型为其它种类的突变(SCA4, SCA5, SCA13, SCA14, SCA15和SCA27),需要对外显子和外显子/内含子交界区的序列进行测序来检测突变,对于这些类型开展常规的基因检测比较困难。值得注意的是,表型的细微差异对基因检测具有重要提示作用,如对于常染色体显性遗传共济失调家系来说,伴有突眼和眼睑束颤,提示SCA3,伴有明显慢眼动,提示SCA2,伴有视力下降,视网膜色素变性,提示SCA7,发病早期出现智力衰退,提示SCA17。