· SMA是脊髓性肌萎缩症的英文简称

· 对于两岁以下婴幼儿SMA是头号的遗传病杀手

· 每6000-10000个新生儿中就有一个会患上SMA

· 每40人中就有一个是SMA致病基因携带者

· 两个SMA致病基因携带者后代患上SMA的可能性是25%

· 任何年龄、种族、性别的人都有可能患上SMA


什么是脊髓性肌萎缩症?

脊髓性肌萎缩症(Spinal Muscular Atrophy 缩写:SMA)是一种运动神经元性疾病。运动神经元对用于进行爬、走、头颈控制以及吞咽等这一类活动的随意肌会产生影响。SMA是一种相对常见的“罕见病”——新生儿患病率约为1:6000,每40名成人中就有1人是致病基因携带者。

尽管SMA对于近端肌(最靠近人体躯干部的肌肉,即肩、髋和背部)所造成的影响最为严重,但其实它对人体全身的肌肉都可以造成侵害。通常患者腿部无力的情况较手臂处更为严重,进食和吞咽有时也会受到影响。呼吸肌(参与呼吸与咳嗽的肌肉)的受累会导致患者更容易出现肺炎以及其它的肺部问题。SMA患者的感官系统不会受到影响,智力正常,而且他们通常都较为聪明、随和。基于一些特定的关键性运动功能指标,患者通常会被划分为4个类型。

SMA的成因

SMA是一种常染色体隐性遗传疾病。父母双方必须都是致病基因携带者,并且都把这一基因传给孩子,孩子才有可能染病——而且每个孩子染病的几率是25%。



人体内的一种基因(SMN1 —— “运动神经元生存1号”基因)可以制造出被称为“运动神经元生存”(SMN)的蛋白。SMA患者体内的这种基因要么缺失要么就是存在变异,而由此所导致的SMN蛋白缺乏会对运动神经元产生最为严重的影响。运动神经元是位于脊髓内的神经细胞,由它们所延伸出来的神经纤维通向身体各处的肌肉。SMN对于运动神经元的生存和健康极其重要,没有这种蛋白,神经细胞就有可能萎缩并最终死亡,从而导致肌肉的无力。

随着SMA患儿的生长,他们的身体要承受双重的压力,首先是运动神经元的减少,其次是神经和肌肉细胞需求的增长。由此而导致的肌肉萎缩会造成肌肉无力以及骨头和脊柱的变形,这些有可能又会造成进一步的功能丧失,并危及他们的呼吸系统。

按照患者所能达到的身体功能指标,SMA被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个类型。但需要注意的是每个SMA患者的病程可能都会有所差异。


SMA的分型
Ⅰ型
Ⅰ型SMA也被称作沃德尼格·霍夫曼病(Werdnig-Hoffmann Disease)。患儿通常在6个月内可以被确诊,而大多数病例是还不满3个月即被检出。一些母亲在孕期的最后几个月中甚至就会察觉到有胎动减少的情况。

通常Ⅰ型患儿根本无法抬头或是达到婴儿早期所应该具有的正常运动功能。他们的头部控制能力很差,无法像正常孩子那样有力地踢腿或站立。没有支撑,他们就无法坐稳。吞咽和喂食可能会有困难,通常到一定的时候都会出现这样的情况。孩子无法很好地控制自己口腔内的分泌物。舌头会有萎缩、波动或细微颤动的情况,这也称之为肌束震颤。肋间肌可以帮助扩张胸腔,但这些肌肉的无力使得孩子的胸腔体积比正常情况要小。SMA患者最有力的呼吸肌是横膈膜,这就使得他们好像是在用腹部肌肉呼吸一样,这种隔式(腹式)呼吸会使患者胸部出现凹陷的症状。同样这种呼吸方式也会导致他们的肺无法完全发育,咳嗽会非常微弱,睡眠中也难以进行有足够深度的呼吸来维持体内正常的氧含量。

Ⅱ型
Ⅱ型SMA患儿几乎在2岁前都可以被确诊,而大多数病例在15个月内即可被检出。尽管此型患儿通常无法自己进入坐姿,但若帮助其获得坐姿后,他们也可以独立坐稳。某些情况下,在外力、支具或站立架的辅助下他们还可以站立。Ⅱ型SMA患儿吞咽方面的问题通常并不突出,但孩子之间却会存在个体差异。有些患者可能无法自行摄入足够的食物以维持正常的体重和生长所需,这时可能就需要使用鼻饲管来喂养。Ⅱ型SMA患儿经常会有舌部肌肉震颤以及手指伸出后出现细微颤动的情况。他们肋间肌比较虚弱,所以使用的是隔式呼吸。他们咳嗽困难,而且睡眠时可能由于呼吸深度不够而难以维持体内正常的氧含量。随着孩子的生长,他们几乎都会出现脊柱侧弯的情况,这就使得在必要的时候要进行脊柱手术或使用相应的支具。骨密度降低会使得他们更容易骨折。

Ⅲ型
Ⅲ型SMA通常也被称作库杰尔博格·伟兰德病(Kugelberg-Welander)或少年型脊肌萎缩症。它的发病年龄更为宽泛,虽然3岁前获得诊断较为常见,但早至1岁,晚至青春期都可能发病。Ⅲ型SMA患者可以独自站立并行走,但随着病程的发展,某个时候行走就会出现困难。早期所应该达到的运动指标都正常,然而,一旦开始行走他们就会经常摔倒,俯身或坐在地上难以站起,可能也无法奔跑。Ⅲ型SMA患者手指伸出后会有细微的颤动,但舌部肌肉震颤的情况较罕见。喂食和吞咽的问题在他们童年期间并不常见。有些患者可能会在童年、青年甚至成年时丧失行走能力,但这经常都和他们身体的快速发育或其它疾病有关。

Ⅳ型(成年发病)
成年型患者的症状通常始于35岁后。SMA很少于18-30岁之间发病。成年型SMA较其它类型要少见得多,被定义为要18岁后才出现无力的症状,但大多数报道的Ⅳ型病例都是在35岁后发病。其典型特征是隐形发病,病情发展非常缓慢。延髓所控制的肌肉,即用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。


SMA患者的身体功能通常会随着时间的推移而丧失,这在他们身体快速发育或患病期间显得较为突出,但基于目前的研究这种现象还无法解释。尽管随着年龄增长患者身体功能的丧失是普遍的趋势,但据观察他们在较长的时间段内(常会有数年之久)身体功能会非常稳定。


SMA的诊断

SMA的诊断主要通过验血检测SMN1基因是否存在,并配合体检及了解家族病史来进行。

正常情况下,人体内拥有两个分别被称为SMN1和SMN2的基因。约95%的SMA患者存在SMN基因序列的缺失,而健全人则不存在这种情况。有时SMA患者的SMN1基因不存在缺失,但却存在突变的情况。SMN2是SMN1的备份基因,两者几乎完全相同,SMN2的拷贝数量关系到SMA疾病的严重程度,但并不能据此来推测患者属于第几型。SMA的分型通常需要经过临床检查,评估孩子肌肉无力的程度以及所能达到的主要运动功能指标(比如独自坐稳或行走)后才能确定。

偶尔,医生也会要求进行肌肉活检或肌电图检查。自从血液基因测试开始应用之后,肌肉活检几乎就不再使用了,除非血液DNA测试结果为阴性。

肌电图能够测量肌肉电活动的情况。有时,这项检测会被用来鉴别与SMA类似的其它神经或肌肉疾病。细小的电极(针)插入患者手臂和大腿处的肌肉后,仪器上就可以显示相应的电子图形并将其记录下来。此外,进行神经传导速度测试(NCV)还可以帮助评估神经在电刺激下的反应情况。医生对患者不断施以非常轻微的电击以帮助评估神经的功能和完整性。如果孩子需要接受这项测试,可能的话应尽量由具备相关看护经验的医生来进行。




SMA的预后
研究人员已经确定,SMN蛋白主要依靠SMN1基因来制造。而这个SMN1基因的缺失或缺陷正是导致SMA的原因所在。不过,人体内还有另外一个与SMN1类似的被称为SMN2的基因,只是它无法像SMN1那样制造足够多或正常的蛋白。确定预后的一种方法就是看患者体内SMN2基因的拷贝数量有多少。数量越多的话,其制造的SMN蛋白也就会越多,更多的运动神经元才更有可能保持健康。只有1个或2个SMN2基因拷贝的患者通常SMA的症状表现得最为严重,而拥有3个或更多拷贝数量的患者症状通常都会较轻一些。

每一型SMA患者之间都会存在个体差异,所以当需要考虑个人护理问题的时候,这一点应当加以注意。

抚养SMA患儿与抚养其他孩子不应该有什么不同。应尽可能做符合其年龄段的事情。往往这会意味着要进行一些让孩子能够适应的调整。但非常重要的一点就是要帮助他们达到自身最大的潜能。

您需要明白的很重要的一点就是家长和患者都有自己的权利,你们并不是孤立无援的。大多数的医院都设有社会服务部,你们可以向其寻求帮助。如果觉得事情不对劲,不要害怕说“不”。也不要有什么担心而不敢提出问题。如果忘记询问什么事情,可以打电话给你的医生或联系FSMA寻求建议。基于这一点,有熟悉SMA及其并发症的医生追踪关注您的孩子是非常重要的。

Ⅰ型(及某些二型)
大部分Ⅰ型SMA患儿获得诊断时都还是婴儿,所以在协助他们身体、情感及认知的发展上有很多事情是我们可以做的。用气球和羽毛当作玩具可以很好地刺激他们,让他们获得一种独立感和成就感。伸手够物的游戏对孩子很有帮助,常在物理或职业疗法中被使用。不论孩子多小,来自持证物理或职业治疗师的相关指导和建议都是很重要的。他们还可以推荐适合的座位系统,在保证舒适和最佳运动性的前提下为孩子提供最大的帮助。

由于水的浮力可以让孩子进行在岸上无法完成的手和腿部活动,所以水疗对他们来说是很有帮助的。不过要确保水温至少有32℃,而且孩子的头部始终在水面上。您必须时刻看护,避免孩子呛水(将水吸入肺中)。

吞咽有困难的SMA患儿吃东西时会有将异物吸入肺部的危险。有时他们还可能将自己口腔内的分泌物吸入肺中。孩子进食时可能会被呛到,而且随着吞咽困难的加重,他们的体重也可能会下降。这时也许就需要辅助喂食了,下面是两个可供选择的方法:

鼻胃管(NG-Tube):一根通过鼻子直接插入胃中的管子胃造口饲喂管(G-Tube):一根通过外科手术穿过腹部皮肤直接插入胃中的管子

因为Ⅰ型SMA患儿咳嗽困难,所以联系一位呼吸治疗师是非常重要的,他能教您如何给孩子进行胸腔理疗(CPT)。CPT是一种通过调整身体姿势,拍打胸廓帮助松动肺内分泌物来清理聚集在肺部黏液的方法。唾液停留在鼻咽处就会造成轻微的咕噜声。通常这些黏液或分泌物需要借助吸痰设备来清除。吹嘴或吹泡泡可以促进改善孩子呼吸肌的力量。

使用辅助咳痰设备对SMA患者也会有所帮助。CoughAssistTM咳痰机可以使用正向压力经气道由外至内将空气送入患者肺内使肺部膨胀起来,然后快速转为由内至外的反向压力,将肺内的空气抽出来。这种快速的压力转变可以产生很大的呼气气流,从而模拟出咳嗽的效果。这种被称为“机械式充气-排气”的技术避免了清理肺内分泌物时对气道的伤害。此设备无需借助侵入式器械和方法就可以提高患者的舒适度和生活质量。成功使用CoughAssistTM咳痰机的患儿年龄最小的只有4个月大。

使用脉搏血氧仪测量血液中的氧饱和度就可以对患者是否存在呼吸困难进行监测。将一个带有红灯和传感器的夹子或胶带固定在患者的手指或脚趾上就可以测量氧饱和度了。Ⅰ型SMA患儿睡觉时往往都需要给予呼吸支持。有些孩子,尤其是在感冒期间,会需要更多的呼吸支持。以下是几种可以考虑的选择:

BiPAP(双水平气道正压通气)借助一个像帽子的装置将通气鼻罩固定在患者的鼻子上。患者吸气时,BiPAP可以将更多的空气送入他们的肺中,使其肺部充盈的程度较自主呼吸时更高。而呼气时,BiPAP会降低压力,患者肺内的空气就会被动地排出。BiPAP呼吸机可以同步侦测到患者何时吸气和呼气,还可以设定呼吸频率以保证每分钟为患者提供一个最低次数的呼吸。患者呼吸的次数可以高于所设定的频率,BiPAP将会适时地提供更多次数的呼吸。SMA患者一定不能使用CPAP(持续气道正压通气)。负压通气指的是用类似早期“铁肺”那样的一个大型仓体或罐体环绕患者胸腔以提供呼吸支持的方式。这一仓体与一台真空泵相连,仓内的空气被抽走之后,患者的胸廓就会扩张,随之将空气带入肺中。Port-A-Lung就属于一种负压通气机,它可以设定真空压力的大小以及每分钟支持患者呼吸的次数。机械通气机或呼吸器有很多不同的类型。机械通气机更为复杂,但也可以对更多的可变因素加以控制,呼吸的频率和深度都可以进行设定。患者清醒时,机械通气可以通过鼻罩或口含器进行,否则就需要通过气管造口插管来实现。气管造口是用手术的方式在颈部气管处开一个口以便插入呼吸导管。气管造口导管不经过口腔和声带而是穿过颈部皮肤直接进入到气管内。通气机或呼吸器都是连接在口鼻气管导管或气管造口导管上的。

具体事宜,请向您的医生或呼吸治疗师进行咨询。

当需要做出维持孩子生命的决定时,明白你们自身的权利是很重要的。针对这一极为敏感的话题,父母双方一定要将自己的感受表达出来。这不是一个轻易可以做出的决定,所有的选择都应当考虑到。同您医院社会服务部的咨询顾问进行交通也许会有所帮助。一旦做出了决定,请务必将其书面化,以便有关的医务人员和家庭成员能够清楚你们的意愿。这是你经过慎重的考虑和痛苦的挣扎后才做出的决定,所以无论在什么情况下,都不要让别人来评断你或是将他们的价值观强加于你。

Ⅱ型(及某些Ⅲ型)
尽早让孩子直立起来非常重要。站立对于他们的发育很重要。这可以让他们获得更好的呼吸和肠胃功能,也可以促进他们的运动能力。为了让孩子能够直立起来,父母首先要持支持的态度,有时还需要鼓励医生开出处方以便能获得辅助孩子站立的设备。

挑选适合的辅助站立设备有几个选择可以考虑。

首先就是站立架和/或站立行走架。如果需要更多的活动性和独立性的话,可站立式轮椅会比较理想,最小13个月大的孩子都可以使用。另外,支具也是一种选择。重心移动式步行矫形器(RGO's)和承重式膝踝足矫形器(KAFO's)被发现对于Ⅱ型患儿都会有所帮助,那些使用的孩子都能够走上几步。使用合适的辅助器械或带支具的行走设备是非常重要的,在治疗师的指导下应当尝试各种不同的选择。

使用轻便的手动轮椅可能会令SMA患儿兴奋不已。这让他们借助自身的力量就能获得独立,进行移动并尝试“冒险之旅”。然而家长需要明白的一点是,孩子要获得真正的独立和移动性还是需要使用电动轮椅。

到了一定的时候,基本上所有Ⅰ型和Ⅱ型以及一些Ⅲ型的患儿都会出现脊柱侧弯的情况。该如何应对主要要视侧弯的严重程度而定。由于脊柱侧弯会限制患者的呼吸和肺部功能,所以应当尽早采取防范措施。应对的选择包括:量身定做座位系统、添加座位辅助装置和配带矫形背心。再往后可能就需要考虑进行脊柱融合手术了。

如果您的孩子经常感冒,咳嗽困难,您可能会想要了解辅助咳嗽设备的有关情况。在前面Ⅰ型患者的部分,您可以看到CoughAssist(TM)咳痰机的详细介绍。

对于任何一个处在生长发育阶段的孩子来说,饮食都是非常重要的。您孩子的饮食需要给予精心的照顾。身体超重会让他们移动更加困难。就此与您的医生和营养师保持沟通是非常重要的。

Ⅲ型
由于Ⅲ型患儿在一定的时间范围内是能够独立行走的,所以对他们进行观察是非常重要的,这样可以尽早发现他们所遇到的困难。他们可能需要使用助行器或支具,稍远的距离则可以考虑轻便的手动轮椅、电动车或其它的机动设备。这些应当向物理及职业治疗师进行咨询,此外他们的饮食也同样需要加以注意。

Ⅳ型(成人型)
作为成人,您能够明白自身的疾病及由此所带来的限制。您应当与您的医生,物理及职业治疗师合作共同制定最适合您的治疗计划。同Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者一样,饮食及营养也是您保持良好状态的重要因素。

我是一名SMA致病基因携带者,我该怎么做?
经过血检确认是致病基因携带者之后,您可能已经咨询过这方面的信息了。FSMA建议您向遗传学顾问寻求建议。他们能帮助您更好地了解后代患病的可能性以及相关的风险。他们会了解您完整的家族史,包括每一名成员出现的疾病、死亡、死因、死胎以及流产的情况。如果您有孩子已经被诊断为SMA,那么针对将来希望再次怀孕的事宜,遗传学顾问会同您讨论您需要考虑的选择。

当前能够获得的信息显示,SMA产前诊断的准确率是98%,是否进行这样的检测是非常个人化的决定,作出决定前父母双方进行深入的沟通非常重要。