来源:丁香园


关键点


A级证据:在治疗成人格林巴利综合症患者时IVIg和血浆置换同样有效;在慢性炎症性脱髓鞘疾病CIDP的长期治疗中有效。


B级证据:IVIg在治疗中度或重度重症肌无力及多灶性运动神经病患者有效。不赞成联合应用IVIg和血浆置换治疗格林巴利综合征。


C级证据:IVIg治疗无反应性皮肌炎及Lambert-Eaton肌无力综合征患者可能有效。


U级证据:无相关证据证明IVIg治疗IgM异常蛋白相关神经病,包涵体肌炎,多肌炎,糖尿病根性多神经病和Miller Fisher综合征有效。


美国神经委员会近期发布了静脉应用免疫球蛋白治疗神经肌肉疾病的循证指南。该文件由美国神经委员会治疗和技术评定小组总结,附带2页的摘要,发表在2012.3.27的 Neurology杂志上。指南的主要起草者,来自耶鲁大学和New Haven退伍军人事务部Veterans卫生保健系统的Patwa医生告诉Medscape医学新闻网站说:“静脉应用免疫球蛋白有了很大增加,神经学家和其他治疗神经肌肉疾病的临床医师需要注意这些支持使用的数据。”


强烈证据


静脉应用免疫球蛋白用于治疗免疫介导的一些列神经疾病,它被美国FDA批准治疗格林巴利综合症和慢性炎症性脱髓鞘疾病,但是免疫球蛋白常被用于FDA没批准的疾病,指南作者说。指南总结了这些证据,在静脉应用免疫球蛋白治疗特异神经肌肉疾病方面做了推荐。对于格林巴利综合症的患者,有强烈证据(A级)支持在成人患者有效,但是对于儿童患者,支持或反驳的证据不足,指南说,很多专家考虑既然相同疾病在成人患者身上有效,那么用于儿童也是合理的,指南作者说。指南同样陈述了静脉用免疫球蛋白与血浆置换同样有效,应该向成人格林巴利综合症患者使用,但是指南建议不赞成联合应用免疫球蛋白和血浆置换治疗格林巴利综合症(中度证据,B级)。没有足够的证据支持推荐甲强龙和免疫球蛋白联用。同样在推荐免疫球蛋白治疗GBS的合适剂量上也没有足够证据。


强烈证据(A级)支持免疫球蛋白应用与慢性炎症脱髓鞘CIDP的患者,指南指出。然而,提醒临床医生在治疗CIDP的剂量、频率和免疫球蛋白持续时间上根据临床评定的不同而不同,没有其他证据支持CIDP的其他治疗(例如类固醇、血浆置换和免疫抑制剂)与免疫球蛋白相比更有效。


除此之外,指南说一些临床专家在CIDP的长期护理中可能有过度使用免疫球蛋白。作者说,我们不能够用现有的随机试验数据来评价这个问题。


中度证据


根据指南,IVIg在治疗重症肌无力时很可能有效,应当被推荐应用。作者说重症肌无力的推荐使用主要基于中度或重度的患者的研究。在用于轻度重症肌无力患者时要评价这种药物的优势和风险,他们补充说,现在只有很少的随机试验和小规模的研究,在评定IVIg用于重症肌无力的治疗上需要更多更深入的研究。


同样根据指南在应用IVIg治疗多灶性运动神经疾病时有中度证据(B级),多灶性运动神经病是一种慢性疾病需要持续治疗,现在没有数据推荐合理的治疗剂量、间隔时间和持续时间。


IVIg在治疗成人无反应性的皮肌炎和Lambert-Eaton肌无力综合征(弱证据,C级)可能有效,可以推荐应用。


Patwa医生告诉Medscape医学新闻杂志说,IVIg对于被选择应用的患者是相对安全的,但是仍然要在一些罕见患者中注意血栓时间和肾脏衰竭。指南建议在考虑应用IVIg时要向患者讲明副反应事件的风险。同样它还指出在复习的22个前瞻性研究中,在632例接搜IVIg治疗,剂量在2.0 to 2.5 g/kg的患者中记录的有18例出现严重和小的副反应事件。在这些研究中没有IVIg相关的死亡。多数研究者认为IVIg是很好耐受的,副反应事件或者是短暂性的或者是可控制的,指南指出。


常见的 IVIg相关副作用是头痛(16.1%),发热(6.6%),轻度高血压(4.6%,寒战(3.3%),恶心 (3.2%),乏力 (1.4%),关节疼痛(1.3%),厌食 (1.1%),头晕(1.1%),萎靡不振(1.1%)和短暂性的高血脂症(1.1%)。严重的IVIg相关副作用很少见,包括无菌性脑膜炎(n = 3),荨麻疹(n = 2),心衰(n = 1),心肌梗死(n = 1)和肾衰竭(n = 1),他们指出,这些发现不能排除罕见副作用如卒中和血栓性事件,这些副作用在之前应用 IVIg曾被报道,作者强调。


Patwa告诉Medscape医学新闻网,循证指南意味着这是基于现在的循证而编写的对临床医师的指南,单个的患者治疗需要根据临床患者,非典型证据、合并症和之前对治疗的反应来综合决定,她补充说。


适当的推荐


指南同样指出, 在评定IVIg与其他治疗的有效性方面需要更多的数据。在这方面已有很多潜在性研究,包括合适的剂量和IVIg 治疗的时间,辅助治疗的作用和对比治疗试验,Patwa博士说。除此之外还有很多疾病如,IgM异常蛋白相关神经病,包涵体肌炎,多肌炎,糖尿病根性多神经病和Miller Fisher综合征,对于这些疾病没有足够的证据,从而需要更多的研究。


Kissel医生,哥伦布俄亥俄州立大学医学中心神经肌肉医学部的主任,他不是指南的起草者,告诉Medscape医学新闻网说,这个指南是此非常复杂领域的一个极好的概要。这些作者们非常漂亮完整的对文献和证据做了概括,他们的结论和推荐很合适,和我们这些神经肌肉领域的观点很吻合,他补充说。 Kissel 说,这篇文章同样帮助保险授权来支付相关的治疗费用,因为在应用IVIg治疗时这是一个困难的问题。