解放军总医院第一附属医院 血液科 吴晓雄


一、再障患者出现异常细胞遗传学克隆时的处理


少部分再障患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常,常见的有:+8、+6、5q-和7号及13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂相的很小部分,可能为一过性,可以自行消失或经免疫抑制治疗后消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的再障对免疫抑制治疗的反应类似,染色体三体患者的IST疗效较正常者往往更好。有研究发现,获得性+8染色体患者免疫抑制治疗效果很好,而-7染色体者预后差且易演变为白血病。对于-7染色体患者,行彻底清髓的移植可能使患者受益。对其他异常核型来说尚无资料支持这一做法。儿童患者发现-7要按照MDS来治疗。


有异常核型的再障患者应该每隔6-12个月做一次骨髓细胞遗传学分析。如果出现病态造血或是分化异常则可以考虑早期移植。异常分裂相增多可能提示疾病转化。


二、伴明显PNH克隆再障出现溶血的处理


在再障患者中很容易通过流式细胞仪检测到少量PNH克隆,患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累,并且仅占很小部分。PNH是在不断变化的,可以增加、减少或保持不变。推荐对这些患者的处理参照无PNH克隆的再障患者。


伴有明显PNH克隆(>50%)的再障患者仍可以ATG治疗,但治疗期间溶血和血清病的发生危险增加,在ATG治疗的第一天开始应用泼尼松龙2mg/kg可降低其发生率。


仅对进展为重症再障的PNH患者或是出现多发且危及患者生命静脉血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab应用降低静脉血栓形成可能使严重血栓患者免于行骨髓移植。


我国PNH患者的血栓形成几率较西方低,伴有显著PNH克隆(>50%)的患者何时开始抗凝尚不确定。


部分再障患者晚期可以进展为PNH,反之PNH患者晚期可以进展为再障,表现为AA-PNH综合征或PNH-AA综合征。这些患者治疗以针对PNH为主,兼顾再障。


三、妊娠再障患者的处理


再障可以发生于妊娠过程中,可能是偶然合并,或与妊娠相关。,有些患者需要支持治疗,部分患者妊娠结束后会自行缓解。


再障患者妊娠后,在孕期疾病可能进展,尤其是IST后缓解者复发风险会很大。异基因骨髓移植成功的患者,妊娠不增加复发风险。


近期一项对36名接受过IST的再障妊娠研究发现,有近半孕妇发生了涉及孕母和/或胎儿的并发症:5例早产、3例流产(其中1例为自然流产),但所有活产儿都发育正常;2例孕妇发生子痫、两例孕妇产后死亡。19%再障复发,14%在妊娠期间需要输血。妊娠前血细胞计数正常并不能保证妊娠期间再障不复发。跟患者及其家人讨论孕妇和胎儿潜在的一系列风险是很重要的。告知其相关风险后由患者最终决定是继续妊娠还是终止妊娠。


由于预防措施较数十年前有了很大改善,许多再障患者可以安全度过妊娠期。有单中心研究报告显示,14名患者仅通过支持治疗,输血维持血红蛋白>80g/L、血小板>20×10^9/L,无1例孕妇死亡。对于妊娠再障患者主要是给予支持治疗,如果可能应通过输注血小板维持患者血小板计数在20×10^9/L以上。


虽然有1例报道在妊娠晚期重症再障患者使用ATG治疗后孕母产下正常健康婴儿,但是妊娠期间使用ATG是危险的,故一般不推荐妊娠使用ATG。肾移植经验表明,应用CsA是安全,妊娠患者可以考虑CsA治疗。而且对一般人口的调查表明CsA不增加致畸型风险。如果患者需要输血或是血细胞计数下降很快需要输血支持,推荐开始口服CsA治疗5mg/kg/d维持血药浓度在150-250μg/l之间。CsA起效很慢,一般在6-12周。


最后,妊娠期间应该严密监测患者自身情况和血象情况,但到后期应该更加频繁,评估患者疾病严重程度,必需和产科及全科医生保持密切联系。由产科医生决定结束妊娠的方式。