广州中医药大学第一附属医院 血液科 刘安平


发病机理
儿童ITP(相当于AITP)是急性病毒感染后的一种天然免疫反应,病毒一旦被清除便获痊愈。成人ITP(相当于CITP)是一种自身免疫性疾病。


发病机理研究的焦点集中在免疫机制如血小板相关抗体(PAIgG)、红细胞免疫功能、循环免疫复合物(CIC)、淋巴细胞亚群及血小板膜的改变等。结果显示,ITP是机体对血小板相关抗原发生免疫反应,产生抗血小板抗体,进而致敏血小板,导致其在网状内皮系统被过早破坏。


人们长期以来一直遗及免疫性血小板减少性紫癜有可能由自身抗体介导,理由是罹患本病的母亲所生的新生儿可发生短暂的血小板减少,这种怀疑已被下面事实所证实:正常人在被动输入患者的血浆(包括富含IgG成分的血浆)时,也可发生短暂的血小板减少。被IgG型自身抗体包被的血小板主要在肝脏和脾脏中通过巨噬细胞表达的Fcγ而被加速清除。大多数病人都有血小板生成的代偿性增加,而在另一些病人中,血小板生成似乎受损,其原因为抗体包被的血小板在髓内被巨噬细胞破坏,或巨核细胞生成被抑制。血小板生成素水平并不升高,提示巨核细胞群总体正常。


已优对自身抗原特征进行详细分析的文献报道。第一种被鉴定出的抗原是基于以下情况而被识别的:有糖蛋白IIb/IIIa复合物遗传性缺陷的血小板不能与免疫性血小板减少性紫癜抗体发生结合。此后,鉴定出了各种能与糖蛋白Ib/IX、Ia/Iia、IV、V和其他血小板抗原决定簇发生反应的抗体,并且普遍存在抗多种抗原的抗体。血小板在抗原提呈细胞内被破坏——据推测(尽管并不一定必然发生)由抗体启动,可产生一系列新抗原,产生足够多的抗体来引起血小板减少性紫癜。


自然发生的抗糖蛋白IIb/IIIa抗体有轻链使用方面的克隆限制,由噬菌体抗体库生成的抗体有VH基因表达的高度限制。这些抗体的抗原结合部位的序列测定结果证实,这些抗体由数量有限的几种B细胞株通过抗原驱动的亲和力选择和体细胞突变而生成。ITP的成年患者经常有HLA-DR+T细胞数增加、可溶性白介素2受体数量增加,以及表明T辅助细胞前体细胞和1型T辅助细胞活化的细胞因子特征。在这些病人中,T细胞暴露糖蛋白IIb/IIIa片断后刺激抗体合成,而暴露天然蛋白后并无类似反应。这些体内隐性抗原决定簇的衍生和T细胞持续活化的原因尚不清楚。


现在用于治疗ITP的方法主要针对抗体产生的各个环节和血小板的致敏、清除及代谢产物等不同方面。


遗传学
ITP已在单卵双胎中和一些家系中获得确诊,人们已经注意到在家系成员中有自身抗体产生的倾向。某些种族人群中HLA-DRw2和DRB1*0410等位基因发生率增加的情况已引起关注。HLA-DR4和DRB1*0410等位基因分别与皮质类固醇疗效不好和良好相关,而HLA-DRB1*1501与脾切除疗效不佳相关。但是众多研究(尽管微小规模的研究)都未能证实ITP与I类或II类特异性主要组织相容性复合体多态性有一致的相关性。


血小板破环的机理可归纳为两方面:

1.抗血小板抗体IgG先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合,暴露出Fc片段,并与巨噬细胞的Fc受体结合,引起血小板被吞噬破坏。

2.CIC通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合,并激活补体,使补体固定于血小板上,最终被巨噬细胞识别和破坏。


血小板破坏场所主要是脾、肝及骨髓,尤以脾脏破坏最多。脾脏也是抗血小板抗体产生的主要场所,其次为骨髓。


本病尚有血小板聚集与粘附功能的异常。


自由基在其发病过程中亦有作用。发病时大量CIC形成,激活补体系统。在吞噬和清除CIC时呼吸爆发,氧消耗增加,磷酸戊糖通路代谢活性增高,产生大量超氧阴离子,导致血管内皮细胞、血管基底膜和组织基质发生改变,加重或诱发出血。


血管内皮细胞能合成与释放多种活性介质,调节血管平滑肌的舒缩,其本身骨架结构的改变又能影响血管的通透性,也是ITP的重要环节。血小板对内皮细胞有支持和保护作用以维持血管屏障,使红细胞不能穿过血管内皮而逸出血管外。当血管受损时,血小板粘附在暴露的内皮下组织上,并释放其内含物,如ADP、血小板第4因子(PF4)、β-血小板球蛋白(β-TG)和血小板衍生的生长因子(PDGF)等。它还通过膜磷脂代谢途径形成血栓烷A2(TXA2)ADP。TXA2及局部形成的凝血酶促使循环中的血小板活化,发生粘性变形,在纤维蛋白参与下聚集成团,凝血酶与血小板的分泌物又反馈性地促使内皮细胞合成并释放前列环素(PGI2),抑制血小板过多聚集,从而使止血血栓的形成局限于受损的血管处。