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甲状旁腺功能减退症联合会

甲旁减

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【病因与发病机制】

PTH从合成、释放、与靶器官受体结合到最后发生生理效应的过程中,任何一个环节的障碍都可以引起甲旁减。甲旁减的病因大致包括PTH生成减少、PTH分泌受抑制和PTH作用障碍三类。

一、PTH生成减少

有特发性和继发性两种。特发性甲旁减[1](idiopathic hypoparathyroidium,IHP )为少见的疾病,多呈散发性。家族性者极少见,无单基因遗传方式的特点。特发性甲旁减以儿童常见,也可见于成人。本病容易误诊,从症状发生至确诊常历时5年左右。于确诊时甲状旁腺的功能已基本丧失。家族性者伴性连隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传,此病可能是免疫监视缺陷,称为“多发性内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征”或“少年性家族性甲旁减、Addison病及粘膜皮肤念珠菌病综合征”。病人的血循环中常可测到抗甲状旁腺及抗肾上腺特异性抗体,一般最早出现的症状是念珠菌病(幼年时),局部抗霉菌治疗效果差。发生念珠菌病约4年后(平均年龄为9岁)出现甲旁减,再过5年左右(平均14岁)出现Addison病。可伴有恶性贫血(抗胃壁细胞及抗内因子抗体阳性)、卵巢功能减退及自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退。新生儿有低血钙者称新生儿甲旁减,正常新生儿血钙于出生后2d内下降,2~3天上升,5~10d恢复正常。Di George综合征由于先天性腮囊发育障碍,病人胸腺和甲状旁腺缺如。晚发型特发性甲旁减常为散发性,病人血中无自身抗体,腺体被破坏的原因不明。特发性甲旁减的名称,原用于病因不明的甲旁减,随着血清iPTH、1,25-(OH)2D3及尿cAMP测定技术的发展,不少IHP病例的病因已查明,约1/3的病人血中有甲状旁腺抗体,说明本病的病因与自身免疫有关。目前对血iPTH水平低或测不出的甲旁减病人仍沿用此名称。

继发性者原因较明确,最常见于甲状腺或颈前部手术后[4]。因甲状腺或甲状旁腺手术,或再次作甲状旁腺手术而发生手术后甲旁减。有2/3病人可为一时性甲旁减,1%~3.6%病例出现永久性甲旁减。因手术出血、水肿、血液供给不足或神经损伤所致者,其功能可逐渐恢复。若腺体逐渐纤维化,甲状旁腺功能可日渐低下。有报道1例术后23年才出现甲旁减症状。但一般病人于术后24~48h即出现症状。

甲旁减治疗前的血钙水平可用于判断甲旁减的严重程度。血清钙高于2.0mmol/L(8mg/dl)提示部分缺乏,1.25~1.5mmol/L(5~6mg/dl)提示甲状旁腺功能严重缺乏。但是如果甲旁亢在手术前有严重的甲旁亢骨病,则术后近期由于血钙加速累积于骨骼中(“骨饥饿综合征[6~9]”),亦可使血清钙降低。甲状腺术后也可发生术后低钙血症甚至手足搐搦,一般手术后短期内发生手足搐搦可能与血清钙的降低有关。甲状腺功能亢进症时有钙、磷代谢负平衡,骨吸收增加和甲状旁腺功能受抑制,这些改变与甲亢程度呈正相关。故甲状腺次全切除手术后,患者血清钙下降约0.25mmol/L(1mg/dl)。另有1/3的病人术后24~48h内出现低钙血症并发生轻度手足搐搦。其发生机制是:①术前甲状旁腺受抑制;②术后骨骼矿化消耗较多血钙。这种术后手足搐搦常较轻,为暂时性,并随着骨矿化完成而恢复,故与甲旁亢术后甲旁减有所不同。另一种情况是手足搐搦于术后长期存在。约2%甲状腺手术后的病人并发永久性低钙血症。因半侧甲状腺切除术而发生甲旁减的情况较罕见,多见于甲状腺全切或次全切除术。约25%的甲状腺癌病人在甲状腺大部分切除后发生甲旁减。

此外,131I治疗后,甲状旁腺被转移癌、淀粉样变、甲状旁腺瘤出血、结核病、结节病、血色病或含铁血黄素沉着症(hemosiderosis)等病变破坏都可损害甲状旁腺引起甲旁减[10~16]。尽管慢性感染会累及一个或多个甲状旁腺,但由于一般不会累及全部的四个腺体,慢性感染一般并不引起永久性的甲旁减。131I治疗引起的甲旁减多属轻型,但可为暂时性或永久性。由于甲状旁腺对X线不太敏感,一般很少有临床症状。广泛的癌症转移而累及甲状旁腺者占10%,但由此而引起甲旁减少见。长期的高钙血症可抑制其余正常甲状旁腺的功能,使腺体萎缩。手术后,萎缩腺体难以很快恢复功能,而致一过性低血钙和高血磷。但如术后血清钙磷都低,同时尿钙磷也低,则不是真正的甲旁减,而是在病期中丢失了大量矿物质、术后从血循环中摄取大量钙和磷沉积在骨基质(“骨饥饿综合征”)所致。如病人合并VD及钙缺乏,其病情更为严重。因此,由于PTH生成减少所致的甲旁减的病因主要是:①手术后甲状旁腺功能减退(甲状腺手术、甲状旁腺手术或颈部其他手术);②特发性甲状旁腺功能减退(家族性或散发性);③浸润性病变(血色病、转移癌等);④胚胎发育障碍(Di George综合征);⑤放射性甲状旁腺损伤(如131I照射后)。

二、PTH分泌受抑制

(一)新生儿甲旁减    高钙血症孕妇的新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低钙血症。出生后可表现为暂时性或永久性甲旁减[17]。早产儿的甲状旁腺需经约一周至数月后才发育成熟,故可合并低钙血症。

(二)甲状旁腺术后    甲旁亢病人切除腺瘤后,长期被高血钙抑制的甲状旁腺功能未能立刻恢复而有暂时性的甲旁减。这种状态很少持续一周以上。甲状旁腺损伤也是引起暂时性PTH分泌减少的可能原因[18]。

(三)镁缺乏症    原发性或症状性低镁血症[≤0.5mmol/L(1.0mEq/L),正常范围为0.62~1.0mmol/L(1.2~2.0mEq/L)]均可伴有低钙血症[19]。这是由于镁缺乏时PTH的合成和释放障碍所致。低镁血症时补钙,只能使血钙暂时升高,补充镁后血钙恢复正常。低镁血症引起的甲旁减多为暂时性PTH分泌障碍且可逆。通常由低镁血症引起的低钙血症,既有PTH释放的不足,又有机体对PTH反应性减弱。

重度的低镁血症和低钙血症常同时发生。继发于低镁血症的低钙血症患者,血PTH缺乏或下降,说明尽管存在有低钙血症,但PTH的释放是减少的。随着低镁血症的纠正,血PTH值恢复正常。机体缺镁纠正后可使低钙血症迅速逆转。低镁血症分为原发性或继发性两类;原发性低镁血症是由于肠道镁的吸收或肾脏镁的重吸收有遗传性缺陷。继发性低镁血症较多见,见于营养障碍或肠道、肾脏疾病。继发性低镁血症最常见的原因为肠道吸收不良症候群、慢性酒精中毒伴营养摄取不足以及在静脉营养中忽略了镁的补充[20,21]。

在动物试验中,细胞外液中的镁对PTH分泌的作用与钙相似,高镁血症抑制、低镁血症促进PTH分泌。在正常情况下,以钙的调节占优势。故镁对PTH分泌的作用不起主导作用。镁变化的程度必须比钙变化的程度更显著才能影响PTH分泌。严重的细胞内缺镁干扰PTH的正常分泌机制和外周组织对PTH的正常反应。据推测这两种效应的发生均与甲状旁腺和靶组织的腺苷环化酶功能有关。在镁充足的个体中,细胞外液中镁的急剧变化所引起的任何效应会因细胞内镁储备减少而均变得不明显。在低镁血症时尽管存在严重低钙血症的强烈刺激,但PTH值一般测不出或不适应降低。即使iPTH值升高,短期补足镁也会使iPTH浓度进一步升高。另外,在有低钙血症和PTH分泌减少的患者中,使用外源性PTH后尿中磷和cAMP排泄低于正常。在相同患者中,不仅有PTH分泌的减弱,而且肾脏对外源性PTH无反应。对低镁血症-低钙血症症候群患者的研究表明,骨骼对PTH的反应性减弱。在快速补足镁过程中,在血钙值恢复正常的前几天,PTH的浓度先恢复到正常或超过正常。在不同的患者中,外周组织尤其是肾脏对PTH反应性减弱的程度有较大的差异,这表明在靶器官对PTH产生抵抗的情况下,缺镁的程度可能比PTH分泌功能受损时缺镁的程度更重。另一方面,有的病人在补足镁后,有时甚至经静脉给予大剂量镁后几min内,就有活跃的PTH分泌,这说明PTH的生物合成未受损,仅有分泌障碍。与甲旁减患者不一样,患者血磷酸盐值并不升高,这可能是由于引起低镁血症的营养缺乏中常伴有磷酸盐的缺乏所致。高镁血症亦可导致甲旁减[22,23],可能与CaR有关。 

(四)铁或铜累积病[12~16]    持续性PTH分泌障碍可由铁过量(如地中海贫血患者输血时)、铜累积(Wilson病)或自身免疫性腺体破坏引起。后者常有遗传基础。一些“特发性甲旁减”是PTH基因突变引起PTH的合成和分泌异常(由于PTH基因或PTH受体基因及受体的缺陷所致的甲旁减称为假性甲旁减或假假性甲旁减,有时可表现为骨或软骨的发育异常)。

三、PTH作用障碍

(一)遗传性甲旁减    遗传性甲旁减可作为一种独立的疾病而不伴有其他缺陷,但也可伴有生长迟缓、智力低下、糖尿病[24~26]等。在不同的患者亲属中该病的发病机制是不同的。可为常染色体显性、常染色体隐性及X连锁等遗传。在有的家系中曾怀疑有PTH基因结构的异常,但在大多数家族中,是控制甲状旁腺功能的其他某个(些)基因的缺陷。甲状旁腺先天发育不全所致的甲旁减罕见,在出生后很短时间内发病。胸腺和甲状旁腺的发育缺陷常同时发生(Di George综合症),也可伴有先天性心血管发育异常或其他畸形,大多数患者死于婴幼儿期。通常遗传性甲旁减常在10岁前出现临床表现。

遗传性甲旁减还可伴有其他异常,如甲状腺或卵巢的功能减退。也可伴有其他多种发育缺陷或作为一种复杂的自身免疫综合征的一部分[27]。在许多病人中,存在有针对内分泌组织的抗体。此外,还存在细胞介导的免疫缺陷。在患者家族成员中也有针对内分泌组织的抗体,但无内分泌功能减退的表现[28]。

(二)PTH无生物活性    分泌无生物活性的PTH是PTH功能障碍的原因之一[5]。有作者观察到,某些患者有典型的甲旁减的临床表现,如白内障、低血钙、高血磷、低1,25-(OH)2D3,但iPTH高、肾小管磷重吸收率为96%,而且对外源性PTH反应正常,分泌的PTH无生物活性(假性特发性甲旁减,pseudoidiopathic hypoparathyroidism)。

(三)致PTH作用障碍的其他因素[12~16]

1.慢性肾衰竭    在慢性肾衰竭中存在有严重的矿物质离子和骨代谢异常(见本章第五节)。随透析治疗广泛应用,内科治疗方法的改进,使许多患者存活时间延长,肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)的发生率逐渐增高[29~31]。慢性肾衰竭时,高磷酸盐血症使钙和磷酸盐易在骨外沉积[32,33],骨骼对PTH促骨吸收作用的反应减弱,使残存肾组织中l,25-(OH)2D3产生减少,使钙在肠道中形成不溶性磷酸钙复合物而影响肠钙的吸收。

严重急性高磷酸盐血症亦可导致PTH的作用障碍。在广泛组织损伤或细胞破坏的情况下,肌肉中磷酸盐释放增加,同时由于肾衰竭而继发有磷酸盐排泄能力下降,可以引起中度到重度高磷酸盐血症及低钙血症。

2.VD缺乏    PTH促进肠钙吸收的作用必需以VD为前提。VD缺乏常见于摄取不足、长期应用抗惊厥药物、I型及II型VD依赖型佝偻病等情况。

3.假性甲旁减    假性甲旁减是一种具有甲旁减症状和体征的遗传性疾病[1,34,35]。典型的该病患者还有独特的骨骼缺陷和发育缺陷,周围器官对PTH无反应(PTH抵抗),致甲状旁腺增生,PTH分泌增多。假性甲旁减在不同的患者及其家属中激素受体复合物的异常反应不同,其致病基因定位于20q13.11(GNAS1基因突变),其主要与编码GTP结合蛋白的α亚基有关[34,36,37]。突变通过母亲遗传[38]。缺陷可存在于甲状旁腺激素受体、腺苷环化酶、G蛋白[39],各种类型假性甲旁减的特征见表2-3-10。

 【临床表现】

PTH缺乏不论是遗传性还是继发性,其所致的甲旁减均有一些共同的临床表现[45],如急、慢性低钙血症症状[46,47]。不过遗传性甲旁减发病较缓慢,继发性甲旁减没有发育缺陷。两者均可有基底节钙化[44]和锥体束外症候群[48],这在遗传性甲旁减中更为常见而且出现较早。两者均可有视神经乳头水肿和颅内压升高,指甲、毛发的慢性改变以及晶状体白内障 [44]。在遗传性甲旁减中,还有某些特殊的皮肤表现,如脱发和念珠菌病[27,28]。几十年前,颈部手术所致的继发性甲旁减较常见,切除的甲状旁腺组织不够则不能治愈甲旁亢,切除的组织稍多则引起甲旁减[12~15]。现在手术后甲旁减的发生率已明显减少。假性甲旁减是由于PTH作用障碍所致,但该病也具有甲旁减的某些临床特点,包括骨外钙化和锥体外束症候群,如手足搐动、肌张力障碍等[49]。

在某些情况下,继发性甲旁减并不是因甲状旁腺组织被切除,而是由于手术后颈部发生的纤维化影响了甲状旁腺的血液供应或其他一些仍未明了的原因所致。

手术后甲旁减可发生于手术后近期,偶可于30年后首次发病。这与手术造成的局部损伤、血流障碍和甲状旁腺损伤的程度有关。无论是手术后甲旁减或特发性甲旁减,都可以在相当长的时期内呈亚临床型经过。但在某些诱因下可出现症状,如月经过后、感染高热之后、劳累、寒冷和情绪改变等均可成为诱因,诱发手足搐搦。

甲旁减的临床表现主要与低血钙症有关[12~15],低血钙症可导致神经肌肉的激惹性增高,轻度表现有手指、脚趾及口周的感觉异常。较严重的病例可出现肌肉痉挛、腕足痉挛、喉哮鸣以至惊厥。症状的轻重不仅与低钙血症的程度,而且与血钙下降的速度有关。长期慢性严重低钙血症的患者可能很少有症状,相反那些能迅速改变离子钙和蛋白结合钙平衡的因素则可引起较明显的临床症状,如碱中毒(如过度换气)可降低离子钙浓度,诱发手足搐搦症。暂时性甲旁减常发生在甲旁亢手术探查后,有些甲旁减在反复一段时间后,由于剩余甲状旁腺组织增生,甲状旁腺功能可以恢复正常。偶尔在手术数月后甲状旁腺功能才逐渐恢复。

一、手足搐搦 

显性手足搐搦可被很多微小刺激诱发,如寒冷、情绪激动、深呼吸等。发作前常有不适感,面、手感觉麻木、蚁行感及肌肉痛等先兆症状。发作时手足麻木,典型表现是手足肌肉呈强直性收缩,肌肉疼痛,拇指内收,其他手指并紧,指间关节伸直,掌指关节屈曲及腕关节屈曲(助产士手或呈握拳手)。严重者自手向上发展,同时引起肘关节屈曲,上臂内收,紧靠胸前,两下肢伸直,足内翻,面部上唇收缩,不能咧嘴,全身肌肉僵直、疼痛,恐惧感。成人神志始终清醒,小儿可有神志改变。严重者影响自主神经功能,引起平滑肌痉挛、喉、支气管痉挛(哮喘),肠痉挛引起腹痛、腹泻或胆绞痛。膀胱括约肌痉挛有尿急感。动脉痉挛可发生偏头痛、心绞痛,肢端动脉痉挛(雷诺现象),即所谓血管型或内脏型手足搐搦症。手足搐搦偶可发生在半侧肢体,而对侧无表现。上述发作持续几min、几h,也可连续几天。缓解时症状消失的顺序是,最先出现的症状最后缓解。轻型或潜在型手足搐搦一般不自行发作,但在月经期、妊娠期或合并症时可发作。平时病人常感手足端麻木、心悸、无力,有时口角抽动,手足肌肉发紧。有时腓肠肌痉挛,而没有典型手足搐搦。喉头痉挛是最危险的情况,引致缺氧、窒息甚至死亡。内脏肌肉功能异常常引起胆绞痛或腹泻。手足搐搦是由于低血钙时神经肌肉兴奋性增强。手足搐搦在不发作时,给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加,从而有助隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。

(一)Chvostek征    用叩诊锤或手指叩击面神经,位置在耳前2~3cm处,相当于面神经分支处,或鼻唇沟与耳垂联线的中点,即颧弓的下方,可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。嘴角抽搐分为1+~4+。1+是仅可察觉的嘴角抽动,2+是明显的嘴角抽搐,3+是面肌亦见轻微抽搐,4+是面肌明显抽搐。约10%的健康人有1+的阳性反应。故仔细观察其反应强度,结合病史及血钙水平对诊断有重要意义。单纯只有口轮匝肌抽动的意义不大,可见于25%正常人,小儿更多见。

(二)Trousseau征    捆缚充气袖带(与测量血压的方法相同),充气加压至收缩压以上35mmHg(2.67kPa)处。多数要求持续2~3min,亦有要求达5min者,若诱发出手足搐搦则为阳性反应(见图3-9-3)。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致,而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点并对诊断有帮助。其方法是作充气袖带试验如前述,如获阳性反应随即用另一充气袖带置于第一个充气袖带之上的臂部,充气,并立即将第一充气袖带放气。手足搐搦消失,于数min后又发生。双袖带试验是用以测试神经症者的手足搐搦假阳性反应。神经质者一般不会表现出双袖带试验之阳性-阴性-阳性反应。健康人一般不出现Trousseau征阳性。另有作者认为,Trousseau征应为测血压后将压力维持在收缩压与舒张压之间3min,造成尺神经缺血,引起该手搐搦有诊断价值,而且有“半定量”的意义。 I级及II级为加压阻断动脉血流后3min左右发生搐搦,去压力带后自行缓解,但4%正常人可为阳性。III级为加压一min后发生搐搦,IV级者为加压不到一min即发生搐搦。有时可以见到一侧手呈阳性反应,另一侧呈阴性反应,原因未明。

(三)Erb征    小于6mA阴极电流,可引起运动神经的反应为阳性。

(四)深呼吸试验    深呼吸3~5min,换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒,血pH升高,使血清钙离子进一步减少,诱发手足搐搦。

二、眼部表现

低血钙引起白内障最常见,占本病病人的50%,如以裂隙灯检查,可发现更多早期白内障病人[44]。白内障常为双侧性,早期表现为晶体前后层混浊,晚期扩散成弥漫性混浊而不能与老年性白内障区别,即使治疗后低钙血症好转,白内障亦难消失。甲旁减病人有低钙血症但又可发生软组织钙化,这可能是由于高磷血症之故。眼底检查可能有视乳头水肿甚至假脑瘤的表现。

三、精神神经系统表现[2]

精神神经系统的表现复杂而多样,其发生机制未明,有些可能与低钙血症和中枢神经系统兴奋性升高有关。

(一)癫痫样发作    神经肌肉兴奋性增高引起发作性四肢抽搐或一侧肢体抽搐,发作前尖叫等酷似癫痫发作。但无癫痫大发作所表现的意识丧失、发绀或尿失禁等,抗癫痫药物治疗无效。发作形式可以是大发作、小发作或颞叶癫痫。有时,癫痫样发作是儿童的唯一表现。

(二)癔病样发作    常于工作紧张后出现癔病样发作,表现为口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作等。

(三)神经衰弱症状群    可有头昏、头痛、睡眠浅、失眠、多梦、疲乏、记忆力减退,喜静,对各种事物缺乏兴趣、性欲减退、忧郁、烦躁等神经衰弱症状。

(四)末梢神经与肌肉症状    感觉减退或过敏,口周麻木,四肢酸胀、麻木、疼痛、肌痉挛等。

(五)植物神经症状    肠道痉挛、肠蠕动加快、腹痛、腹胀、腹泻、便秘,吞咽困难,心律不齐。

(六)中枢神经系统    因脑组织钙化而出现锥体外系症状,与颅内血管壁钙质沉积有关。如不自主运动、手足徐动、舞蹈症、扭转痉挛、震颤麻痹、小脑性共济失调、走路不稳。这些症状可被吩噻嗪类药物(氯丙嗪、奋乃静)诱发。巴比妥类药物可控制症状。颅内压高、视乳头水肿等易误诊为脑瘤。低钙血症纠正后,视乳头水肿可在几周或较长时期后消失。急性手足搐搦死亡的病人在尸检时发现脑水肿,可能与颅压升高有关。

(七)精神病样表现    低钙血症亦可引起精神异常,如易怒、激惹、抑郁症、幻想狂等,脑电图有异常,但无特异性,最常见者为高压慢波伴间常性速发波。血钙纠正后脑电图亦转为正常,儿童学习成绩欠佳。急性发病者低血钙可以不很明显,而精神症状可很突出[44]。

四、其他症状与体征

(一)心脏    长期低钙血症可引起顽固的心力衰竭,对洋地黄有抗性。若发生低血压用升压药物或用增加血容量等常用方法治疗无效,用钙剂治疗则可使血压恢复。典型心电图为Q-T间期延长,QRS间期多无改变,T波可有非特异性改变。还可发现心电图上心室复极延缓。严重低钙血症时可发生心律紊乱、心力衰竭等[50]。

(二)大细胞性贫血    甲旁减病人可发生大细胞性贫血,Schilling试验异常。其原因是在低钙血症时B12与内因子结合欠佳,故有B12缺乏,而且有组胺抵抗性的胃酸缺乏症。血清钙正常后上述情况可好转[51]。

外胚层器官营养性损害常见,可能由于低血钙或血管痉挛局部供血不足引起。

(三)皮肤    约66%有皮肤改变(皮肤粗糙、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、牛皮癣甚至剥脱性皮炎)。低血钙纠正后,皮肤病损渐愈。眉毛稀少,头发粗、干、易脱落,偶见斑秃或全秃。指甲薄脆易裂,有横沟。指甲及口角可并发白色念珠菌感染,严重者扩散到口腔及肠道。口腔粘膜白色念珠状菌感染可见于特发性甲旁减[1],一般不见于手术后甲旁减者。

(四)齿    牙齿的异常与发病年龄有关[52]。起病的年龄越早,症状与体征越明显。齿异常在儿童患者中较常见。幼儿期发病者出牙晚,牙釉质发育障碍,出现横沟。低钙血症可引起釉质发育不全和恒牙不出。可见齿发育不良、齿根形成缺陷、齿釉质增生不良、牙釉质剥落、齿冠周围及冠面有带纹或洞穴。成人提早脱牙,有龋齿。检测齿异常的情况有助于估计起病的时间。

(五)软组织钙化    关节周围钙盐沉积较为常见。软骨亦见钙化。钙化组织局部的刺激可表现为假痛风。异位钙质沉积在皮下血管壁、肌腱、四肢及关节周围的软组织中形成骨赘,引起关节僵直疼痛。脑基底节及小脑齿状核钙化[44]可能是癫痫的原因。一般病例的肌肉内不发生异位钙化,而与骨化性肌炎不同。

(六)腹泻与脂肪吸收不良[44]    可见于甲旁减治疗后。

(七)其他症状与体征    慢性低血钙病人常感无力、头疼,全身发紧,举步困难,张口困难、口吃或吐字不清。智力可减退。小儿智力发育差。智力衰退可能与离子钙不足有关系。

 


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举报回复1楼 | 2014-12-26 10:23

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