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【爱唯医学网】【病案室】妊娠期宫颈神经内分泌癌保守治疗1例

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作者:美国南佛罗里达大学妇产科 Patrick Teefey
来源:Elsevier


病例介绍

患者,女,31岁,孕2产1,因在孕10周时被诊断为宫颈神经内分泌癌而被转至本院。她最初到初级保健医生那里接受常规产科检查,并无主诉。宫颈涂片筛查得出异常结果,因此行阴道镜检查和宫颈活检。活检病理显示为子宫颈低分化神经内分泌癌。该患者随后被转至本院,由本院妇科肿瘤专家确认其诊断。

经过体格检查,该患者被评定为FIGO 1B1级,宫颈后唇有1枚1 cm的病灶,质脆。我们告知了该患者其肿瘤的侵袭性,建议她接受根治性子宫切除术序贯辅助化疗。但该患者拒绝接受任何可能导致胎儿死亡的干预措施,坚持要尽可能足月分娩。因此,我们未对其进行术前影像学检查。孕13周时,该患者同意接受治疗性宫颈锥切术并在同时行宫颈环扎术。宫颈锥病理检查显示为低分化神经内分泌癌,局灶性小细胞成分,宫颈原位腺癌。神经内分泌癌细胞对CEA、CD-56、铬、突触素和P-16有免疫反应。原位腺癌成分对CEA和P-16有免疫反应。未发现对cd-56、铬或突触素的摄取。尽管切缘为神经内分泌癌阴性,但病理科医生报告称因标本破碎而不能确定是否已将肿瘤完全切除。

我们在此建议该患者接受根治性治疗,但她仍然坚持继续妊娠。随后,该患者同意接受辅助化疗,方案包括顺铂(75 mg/m2,静脉输注,第1天)和依托泊苷(100 mg/m2,第1、2、3天),21天为1个周期。该患者共接受了4个周期的辅助化疗,分别在大约孕17、20、23和26周时进行。她能够耐受化疗,未发生副作用,胎儿监测显示在整个妊娠过程中均正常生长。

产科医生和新生儿科医生共同商讨了分娩时机,主要在提前分娩和新生儿呼吸窘迫综合征风险之间进行权衡。鉴于该患者前一次妊娠在37周时自发分娩,我们决定本次在孕36周时分娩。由于该患者的化疗方案中包含全身激素治疗,因此我们认为胎肺不成熟的风险会大大降低。未进行胎肺成熟性检查。经过剖宫产,该患者产下一名体重2,806 g(第37百分位)的新生儿。分娩后,医疗团队随即实施了根治性子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术和盆腔淋巴结清扫。病理检查显示无残余肿瘤,22枚淋巴结均为肿瘤阴性。24个月后,该患者无癌症证据。本次分娩的新生儿似乎未受母亲化疗的影响,达到了发育过程中的各个里程碑。

讨论

宫颈神经内分泌癌是一种罕见的恶性肿瘤,本例患者是迄今第16例见诸报道的妊娠期宫颈神经内分泌癌。该病呈侵袭性临床过程,与更常见的组织学亚型(鳞状细胞癌和腺癌)相比生存率更低。妊娠期宫颈神经内分泌癌的治疗需要考虑的因素包括:患者是否坚持继续妊娠,治疗对胎儿健康的影响。本例患者具有以下特点:1. 孕早期即获得诊断,但治疗拖延了较长时间;2. 采用冷刀锥切术治疗性切除1B1期肿瘤;3. 在妊娠期接受顺铂+依托泊苷化疗。

妊娠期宫颈神经内分泌癌的治疗取决于孕龄、母亲对继续妊娠的要求,以及肿瘤分期。当胎儿尚不能在母体外存活时,通常会向患者提供决定性治疗,非常不建议采取期待疗法。本例患者是首例在孕早期获得诊断却拒绝决定性治疗的患者。

为了切除原发病灶而又不干扰妊娠,我们对本例患者采取了治疗性宫颈锥切术。宫颈锥切术通常适用于排除妊娠期侵袭性疾病或未浸润(1A1期)疾病的可能性,而不推荐将该术式作为妊娠期宫颈癌的治疗选择,原因是改良术式切除范围浅宽,可能导致切缘阳性。实施这一手术的最佳时机为孕14~20周,以避免孕早期流产风险和孕晚期严重出血、早产风险。当采用更传统或更积极的锥切术时,同期行宫颈环扎术是安全可行的做法。

根据对宫颈锥标本的检查,病理科医生无法确定神经内分泌癌是否已被完全切除。经过团队内部的讨论,我们达成了共识,再次建议该患者接受决定性的根治性子宫切除术或化疗,患者选择了后者。

通过复习文献,我们发现孕早期应避免化疗,而孕中期和孕晚期化疗似乎较安全。该患者接受了顺铂+依托泊苷化疗,原因是没有充分证据提示这一方案会使胎儿面临过大风险。

最终的根治性子宫切除术和淋巴结清扫术病理检查未发现肿瘤残余或转移的证据。我们认为,治疗性宫颈锥切术不仅给该患者带来了益处,而且还使妊娠得以维持。


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举报回复1楼 | 2013-11-19 18:08

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